در بخش کودکان هیچ مهارتی به اندازه محاسبه سرم درست، جان کودک را نجات نمی‌دهد. تو فقط یک بار باید اشتباه بکنی تا ببینی چطور یک کودک کوچک ممکن است ظرف چند دقیقه دچار شوک یا اورلود مایع شود.
پس دقیق باشی. با من قدم‌به‌قدم بیا:

🔶 1) محاسبه مایع نگه‌دارنده (Maintenance Fluids)

قانون ما در کودکان همیشه 4-2-1 است. حفظش کن:

• برای ۱۰ کیلو اول: هر کیلو ۴ میلی‌لیتر در ساعت
  
  

• برای ۱۰ کیلو بعدی: هر کیلو ۲ میلی‌لیتر در ساعت
  
  

• برای بیش از ۲۰ کیلو: هر کیلو ۱ میلی‌لیتر در ساعت
  
  

📌 یادت باشد:
این پایه‌ای‌ترین مایعی است که بدن کودک در حالت طبیعی نیاز دارد.

🔶 2) محاسبه کمبود مایع (Deficit)

هر وقت کودکی اسهال، استفراغ شدید، بی‌اشتهایی یا تب طولانی دارد، باید حجم کمبود مایع را محاسبه کنیم.

قاعده‌اش بسیار ساده است:

وزن کودک × درصد دهیدراتاسیون × 10 = حجم کمبود (mL)

مثلاً:
کودک ۱۰ کیلو با دهیدراتاسیون ۸٪ →
۱۰ × ۸ × ۱۰ = ۸۰۰ میلی‌لیتر کمبود

🔶 3) مایع جایگزین (Replacement)

برای اسهال و استفراغ‌های شدید، علاوه بر Maintenance و Deficit، مایع جایگزین هم لازم داریم.

قاعده‌ی ما:

به‌ازای هر بار اسهال یا استفراغ شدید → ۱۰ mL/kg

این قانون را هیچ‌وقت فراموش نکن.

🔶 4) انتخاب نوع سرم در شرایط مختلف

این قسمت خیلی مهم است. دانشجوهای زیادی اینجا اشتباه می‌کنند.

✔ اگر کودک در حالت شوک است:

فقط و فقط نرمال سالین 20 mL/kg
در مدت کمتر از یک ساعت.

✔ اگر دهیدراتاسیون متوسط یا شدید دارد:

شروع با NS یا LR
بعد از تثبیت → D5 1/2 NS برای Maintenance

✔ اگر کودک هیپوگلیسمی دارد:

برای نوزاد: D10W
برای کودک بزرگ‌تر: D5W

✔ اگر کودک اسیدوز دارد:

بهتر است از LR شروع کنیم (به‌دلیل لاکتات)

🔶 5) تنظیم سرعت (mL/hr)

سرعت تزریق همیشه بر اساس این سه عامل تعیین می‌شود:

1. وزن
   
   

2. وضعیت بالینی
   
   

3. علائم حیاتی
   
   

و تو باید هر ۲–۳ ساعت سرعت را بازبینی و اصلاح کنی.

در این بخش از تو می‌خواهم که مانند یک پرستار واقعی فکر کنی و پاسخ‌ها را مرحله‌به‌مرحله بنویسی.

🔷 سناریو ۱: کودک ۱۲ کیلو با گاستروآنتریت شدید

علائم:

• دهیدراتاسیون ۸٪
  
  

• بی‌حالی
  
  

• اسهال و استفراغ مکرر
  
  

• مخاط خشک
  
  

• نبض تند
  
  

✏️ سؤالات:

1. Maintenance این کودک چقدر است؟
   
   

2. Deficit را محاسبه کن.
   
   

3. حجم Replacement برای ۳ نوبت اسهال شدید چقدر است؟
   
   

4. چه نوع سرمی باید شروع شود؟
   
   

5. سرعت اولیه را چگونه تنظیم می‌کنی و چرا؟
   
   

6. چه علائمی باید هر ۳۰ دقیقه پایش شود؟
   
   

🔷 سناریو ۲: نوزاد ۶ کیلو با دهیدراتاسیون ۶٪

علائم:

• گریه بدون اشک
  
  

• ادرار بسیار کم
  
  

• خواب‌آلودگی
  
  

• فونتانل کمی فرورفته
  
  

✏️ سؤالات:

1. Maintenance را حساب کن.
   
   

2. Deficit را محاسبه کن.
   
   

3. آیا نیاز به دکستروز دارد؟ چرا؟
   
   

4. بهترین سرم شروع چیست؟
   
   

5. سرعت تزریق را چطور تعیین می‌کنی؟
   
   

🔷 سناریو ۳: کودک ۲۰ کیلو با تب و کاهش مصرف مایعات

علائم:

• تب 39.2
  
  

• نبض 130
  
  

• دهیدراتاسیون خفیف (۳٪)
  
  

• بی‌حالی
  
  

• ادرار کم
  
  

✏️ سؤالات:

1. Maintenance کودک چقدر است؟
   
   

2. Deficit را حساب کن.
   
   

3. آیا نیاز به بولوس دارد؟ چرا؟
   
   

4. کدام سرم را انتخاب می‌کنی؟
   
   

5. چه زمانی از Dextrose استفاده می‌کنی؟

کم‌آبی در کودکان یکی از خطرناک‌ترین شرایطی است که اگر سریع تشخیص داده نشود، می‌تواند به شوک، نارسایی کلیه و حتی مرگ منجر شود.
برای همین، تو باید بتوانی در همان چند ثانیه اول درجه دهیدراتاسیون را تشخیص بدهی.

🔶 🔸 ۱) علائم دهیدراتاسیون خفیف (۳٪)

این گروه معمولاً ظاهر خیلی بدی ندارند.

▪ کودک بیدار و نسبتاً سرحال
▪ دهان کمی خشک
▪ ریفیل کاپیلاری طبیعی یا کمی کند (۲ ثانیه)
▪ کمی کاهش ادرار
▪ ممکن است اشک کم باشد، اما وجود دارد
▪ پوست طبیعی یا کمی خشک

درمان:
👉 فقط ORS به مقدار کافی، جرعه‌جرعه، مکرر.

🔶 🔸 ۲) علائم دهیدراتاسیون متوسط (۶–۹٪)

دانشجوی عزیز، این مرحله بسیار مهم است چون اگر دیر تشخیص دهی، سریع وارد مرحله شدید می‌شود.

▪ دهان و لب‌ها کاملاً خشک
▪ اشک کم یا بدون اشک
▪ چشم‌ها کمی فرو رفته
▪ بی‌حالی یا تحریک‌پذیری
▪ ریفیل کاپیلاری ۳–۴ ثانیه
▪ کاهش واضح ادرار
▪ پوست کمی دیرتر به حالت اول برمی‌گردد

درمان:
👉 معمولاً نیاز به IV Fluids (نرمال سالین)
👉 ORS فقط در کودک هوشیار و بدون استفراغ شدید

🔶 🔸 ۳) علائم دهیدراتاسیون شدید (۱۰٪ یا بیشتر – اورژانسی)

این کودک نیاز به اقدام فوری دارد.

▪ بسیار بی‌حال، خواب‌آلود یا لتارژیک
▪ گریه بدون اشک
▪ نبض ضعیف و تند
▪ ریفیل کاپیلاری بیش از ۴ ثانیه
▪ پوست بسیار خشک، Tenting
▪ چشم‌های کاملاً فرورفته
▪ ادرار تقریباً قطع‌شده
▪ تنفس تند
▪ نشانه‌های شوک

درمان:
👉 فوری: Bolus نرمال سالین 20 mL/kg
👉 پایش لحظه‌ای علائم حیاتی
👉 شروع سرم Maintenance + Deficit بعد از پایدار شدن

🔶 ۴) تنظیم سرعت هیدراتاسیون

قانون مربی:
هیچ‌وقت سرعت هیدراتاسیون را ثابت نگیر؛ همیشه براساس:

✓ نبض
✓ ریفیل کاپیلاری
✓ ادرار
✓ سطح هوشیاری
✓ وزن کودک

سرعت را تنظیم کن.

🔶 ۵) موارد مراجعه فوری به پزشک

▪ استفراغ مداوم
▪ عدم تحمل ORS
▪ کاهش سطح هوشیاری
▪ قطع ادرار
▪ تنگی نفس
▪ تب بالا و مداوم
▪ تشنج

دانشجوی عزیز، والدین باید بدانند چه زمانی بلافاصله مراجعه کنند.

سه کودک فرضی داریم.
لطفاً درجه دهیدراتاسیون و درمان مورد نیاز را تعیین کن.

👶 کودک ۱ – علی ۲ ساله (۱۲ کیلو)

علائم:

• دهان خشک
  
  

• اشک کم
  
  

• چشم‌ها کمی فرو رفته
  
  

• ریفیل کاپیلاری: ۳ ثانیه
  
  

• ۶ ساعت است ادرار نکرده
  
  

• بی‌قرار است
  سؤال: خفیف؟ متوسط؟ شدید؟ درمان؟
  
  

👶 کودک ۲ – نازنین ۴ ساله (۱۵ کیلو)

علائم:

• دهان خیلی خشک
  
  

• بدون اشک
  
  

• پوست خشک
  
  

• ریفیل کاپیلاری: ۵ ثانیه
  
  

• خواب‌آلود
  
  

• نبض ضعیف
  سؤال: درجه دهیدراتاسیون؟ درمان؟ نوع سرم؟ سرعت؟
  
  

👶 کودک ۳ – آرین ۱۸ ماهه (۱۰ کیلو)

علائم:

• کمی بی‌حال
  
  

• اشک دارد
  
  

• دهان نیمه‌خشک
  
  

• ریفیل کاپیلاری: ۲ ثانیه
  
  

• دفع ادرار کاهش یافته
  سؤال: خفیف یا متوسط؟ درمان؟ مقدار ORS؟

در کودکان، انتخاب سرم یک تصمیم حیاتی است. اشتباه در نوع یا سرعت سرم می‌تواند کودک را وارد شوک، تشنج یا اختلال الکترولیتی کند.
پس از این لحظه، هرگز سرم را فقط «طبق عادت بخش» انتخاب نکن؛ علمی انتخاب کن.

🔶 1) سرم رینگر لاکتات (RL)

ویژگی: الکترولیت کامل + کمک به تصحیح اسیدوز
مناسب برای:
▪ دهیدراتاسیون متوسط تا شدید
▪ اسهال و استفراغ طولانی
▪ اسیدوز متابولیک خفیف
▪ بعد از بولوس نرمال سالین برای ادامه درمان

چرا مناسب است؟
چون ترکیبش شبیه مایع بدن کودک است و تعادل سدیم–پتاسیم–لاکتات را بهتر برقرار می‌کند.

🔶 2) نرمال سالین (NS)

ویژگی: سرم شوک؛ سدیم بالا؛ سریع جبران می‌کند
مناسب برای:
▪ شوک (اولین انتخاب)
▪ دهیدراتاسیون شدید قبل از تشخیص دقیق
▪ هیپوناترمی
▪ تب‌های بالا همراه با کاهش حجم
▪ بچه‌های با استفراغ زیاد

قانون مربی:
🔸 اگر کودک بی‌حال، سرد و رنگ‌پریده بود → اولین انتخاب NS
(۲۰ میلی‌لیتر به ازای هر کیلوگرم به‌صورت بولوس)

🔶 3) دکستروز 5% (D5W)

ویژگی: انرژی سریع، اما جایگزین حجم نیست
مناسب برای:
▪ هیپوگلیسمی (قند پایین)
▪ نوزادانی که دیر شیر خورده‌اند
▪ کودک در روزه‌داری طولانی یا بیماری شدید

توجه:
❌ هرگز در شوک، دهیدراتاسیون یا کمبود حجم به تنهایی استفاده نمی‌شود
چون سدیم و حجم کافی ندارد.

🔶 4) D5½NS (هیبرید دکستروز + سالین)

ویژگی: هم انرژی، هم سدیم
مناسب برای:
▪ مایع نگهدارنده کودکان بزرگ‌تر
▪ کودکانی که قادر به خوردن نیستند
▪ بعد از رفع شوک برای ادامه درمان

قانون:
این سرم «حجم‌دهنده‌ی قوی» نیست، اما برای ادامه‌درمان گزینهٔ خوبی است.

🔶 5) سرم خوراکی ORS

ویژگی: الکترولیت کامل + جذب با سرعت بسیار بالا
مناسب برای:
▪ دهیدراتاسیون خفیف
▪ بخشی از درمان دهیدراتاسیون متوسط (اگر کودک قادر به نوشیدن باشد)
▪ بعد از توقف استفراغ

نکته طلایی:
ORS از نظر علمی برترین سرم برای اسهال است و از بسیاری از سرم‌های IV مؤثرتر عمل می‌کند.

🟦 چرا انتخاب سرم در کودکان سخت‌تر است؟

چون کودک:
▪ ذخایر گلیکوژن کمی دارد → سریع هیپوگلیسمی می‌شود
▪ خون کمتری دارد → با کم‌آبی سریع وارد شوک می‌شود
▪ الکترولیت‌ها ناپایدارترند

پس همیشه نوع سرم + سرعت سرم باید دقیق انتخاب شود.

دانشجوی عزیز، لطفاً برای هر سناریو سرم مناسب را انتخاب کن و دلیل علمی بنویس.

👶 سناریو ۱ – یاشار ۳ ساله (۱۳ کیلو)

علائم:
▪ اسهال ۲۴ ساعته
▪ دهان خشک
▪ ریفیل کاپیلاری ۳ ثانیه
▪ کمی بی‌حال
▪ قند خون: 82

سؤال:

1. نوع سرم؟
   
   

2. سرعت سرم؟
   
   

3. آیا ORS هم استفاده می‌شود؟
   
   

👶 سناریو ۲ – هلنا ۸ ساله (۲۴ کیلو)

علائم:
▪ تب بالا
▪ نبض تند
▪ استفراغ مکرر
▪ فشار پایین
▪ پوستی سرد و مرطوب

سؤال:

1. اولین سرم؟
   
   

2. دوز بولوس؟
   
   

3. بعد از پایدار شدن چه سرمی بدهیم؟
   
   

👶 سناریو ۳ – آرین ۶ ماهه (۷ کیلو)

علائم:
▪ خواب‌آلودی
▪ گریه بدون اشک
▪ قند خون 54
▪ چشم‌های فرو رفته
▪ بدون ادرار ۸ ساعت

سؤال:

1. دو سرم لازم چیست؟ (یکی برای شوک؟ یکی برای قند؟)
   
   

2. کدام اول تزریق می‌شود؟
   
   

3. دلیل علمی انتخاب‌ها؟

دانشجوی عزیزم،
تغذیه در کودکان فقط «چی بخورد» نیست؛ چگونه و چقدر بخورد هم مهم است. در این ۳۰ دقیقه می‌خواهم کل اصولی را که در بخش اطفال به آن نیاز داری، به تو آموزش بدهم. لطفاً یادداشت‌برداری کن؛ این مباحث در امتحان، در کار بالینی و در آموزش والدین، پایه‌ای و حیاتی هستند.

👶 نوزاد (۰ تا ۱۲ ماه)

۱) تغذیه اصلی → فقط شیر مادر
▪ بهترین، سبک‌ترین و کامل‌ترین تغذیه
▪ کاهش عفونت‌ها، به خصوص اسهال و پنومونی
▪ بهبود رشد مغزی

۲) حجم و دفعات شیر
▪ ماه اول: هر ۲–۳ ساعت
▪ بعد از ماه سوم: هر 3–4 ساعت
▪ حجم تقریبی: 150 mL/kg/day

۳) شروع غذای کمکی (از ۶ ماهگی)
▪ فرنی، حریره، پوره سیب‌زمینی
▪ شروع آرام و تدریجی
▪ شیر مادر همچنان غذای اصلی است

۴) ممنوع‌ها برای نوزاد:
❌ عسل
❌ شیر گاو
❌ سفیده تخم‌مرغ قبل از ۱۲ ماه

🚼 نوپا (۱ تا ۳ سال)

این سن خطر خفگی غذایی بسیار زیاد است.

۱) مراقبت:
▪ غذاها نرم، پخته و خرد شده باشند
▪ آجیل، انگور کامل، پاپ‌کورن → کاملاً ممنوع

۲) وعده‌ها
▪ 5–6 وعده کوچک
▪ کم‌حجمی + تکرار زیاد بهترین روش است

۳) آب و مایعات
▪ در طول روز پیشنهاد شود
▪ شیر روزانه 300–400 mL

🧒 کودک خردسال (۳ تا ۶ سال)

در این سن مصرف شیرینی، چیپس، بستنی و نوشیدنی‌های قندی معمولاً بیش از حد است.

اصول:
▪ نصف بشقاب → میوه + سبزی
▪ یک‌چهارم → پروتئین
▪ یک‌چهارم → غلات
▪ آب به جای نوشابه و آب‌میوه صنعتی
▪ مصرف نمک کاهش یابد

🧑‍🏫 سن مدرسه (۷ تا ۱۲ سال)

نیازها بیشتر می‌شود:
▪ پروتئین برای رشد عضلانی
▪ صبحانه کامل برای تمرکز
▪ میان‌وعده سالم در مدرسه (موز، خرما، نان و پنیر)

ممنوع‌ها:
❌ چیپس
❌ نوشابه
❌ ساندویچ‌های آماده

نکته مربی:
در این سن بچه‌ها خیلی زود کم‌خونی می‌گیرند → آهن و پروتئین کافی ضروری است.

🧑‍🎓 نوجوان (۱۲ تا ۱۸ سال)

دوران رشد انفجاری است؛ نیازهای غذایی به‌شدت بالا می‌رود.

اصول مهم:
▪ مصرف بالای کلسیم برای استخوان‌ها (شیر، ماست، بادام)
▪ آهن برای جلوگیری از کم‌خونی
▪ پروتئین برای رشد عضلانی
▪ آموزش تغذیه سالم برای پیشگیری از چاقی
▪ جلوگیری از رژیم‌های غلط و مضر که در شبکه‌های اجتماعی می‌بینند

دانشجوی عزیز، لطفاً برای هر سناریو پاسخ بده.
(این تمرین دقیقاً مشابه چیزی است که در امتحان پایان‌ترم می‌آید.)

🍼 سناریو ۱ – نوزاد ۵ ماهه

مادر می‌گوید: «می‌خوام از همین ماه بهش ماست و سوپ بدم.»
سه خط آموزش صحیح برای مادر بنویس.

🍇 سناریو ۲ – کودک ۲ ساله

کودک حین خوردن بادام‌زمینی دچار سرفه شدید شده.
سه غذای ممنوع برای این سن را نام ببر.

🍱 سناریو ۳ – کودک ۸ ساله

مادر می‌پرسد: «صبحانه نمی‌خوره، چه کنم؟»
دو توصیه علمی برای غذا و یک توصیه رفتاری ارائه بده.

🥛 سناریو ۴ – نوجوان ۱۵ ساله

می‌گوید می‌خواهد برای لاغری فقط نان و چای بخورد.
چه خطراتی دارد؟ دو مورد را نام ببر.

دانشجوی عزیزم،
در این بخش می‌خواهم تو را تبدیل کنم به پرستاری که می‌تواند بهترین رژیم غذایی را برای شرایط مختلف بیماری در کودکان طراحی کند. تغذیه درست، بخشی از درمان است—به‌خصوص در اطفال.
پس لطفاً با دقت بخوان و یادداشت کن.

📌 رژیم اول: کودک مبتلا به گاستروآنتریت (اسهال + استفراغ) 🤢💧

🔻 اهداف تغذیه در گاستروآنتریت:

▪ جلوگیری از دهیدراتاسیون
▪ کاهش تحریک دستگاه گوارش
▪ بازگشت تدریجی به تغذیه طبیعی

🔻 برنامه کامل رژیم:

۱) مایعات شفاف و قابل‌تحمل

• آب، چای کم‌رنگ، سوپ صاف
  
  

• هر ۵–۱۰ دقیقه چند قاشق کوچک برای جلوگیری از استفراغ
  
  

۲) ORS

• بهترین محلول برای جایگزینی املاح
  
  

• در استفراغ، 5 mL هر 5 دقیقه، سپس افزایش تدریجی
  
  

۳) غذاهای مجاز اولیه (ملایم و غیرتحریکی)

• برنج
  
  

• سیب رنده‌ شده یا پوره
  
  

• موز
  
  

• سیب‌زمینی آب‌پز
  
  

• نان تست
  
  

۴) غذاهای ممنوع
❌ شیر گاو
❌ نوشابه و آب‌میوه صنعتی
❌ غذاهای چرب، سرخ‌کردنی
❌ لبنیات پرچرب
❌ خوراکی‌های قندی زیاد

۵) بازگشت تدریجی به رژیم معمول
پس از توقف اسهال و استفراغ → کم‌کم پروتئین سبک (مرغ پخته، تخم‌مرغ آب‌پز) اضافه شود.

📌 رژیم دوم: کودک مبتلا به UTI یا تب شدید 🚽🔥

🔻 اهداف تغذیه:

▪ افزایش حجم ادرار → شست‌وشوی سیستم ادراری
▪ کاهش التهاب
▪ تقویت سیستم ایمنی
▪ جلوگیری از دهیدراتاسیون

🔻 برنامه کامل رژیم:

۱) افزایش مایعات

• آب
  
  

• دوغ رقیق بدون نمک
  
  

• آب‌میوه طبیعی رقیق‌شده
  
  

• برای هر سال سن کودک حداقل ۱ لیوان آب اضافه شود.
  
  

۲) غذاهای کم‌نمک و کم‌چربی

• سوپ سبزیجات
  
  

• پوره سیب‌زمینی
  
  

• مرغ آب‌پز
  
  

• خوراک عدسی کم‌نمک
  
  

۳) میوه‌های آبدار

• سیب
  
  

• هندوانه
  
  

• طالبی
  
  

• پرتقال رقیق‌شده
  
  

۴) پرهیزهای مهم
❌ نوشابه
❌ سوسیس، کالباس و غذاهای پرنمک
❌ چیپس و تنقلات شور
❌ نوشیدنی‌های محرک (نوشابه انرژی‌زا، چای پررنگ)

۵) نکات ویژه در تب بالا

• وعده‌های کوچک ولی مکرر
  
  

• مایعات فراوان
  
  

• غذای سبک برای کاهش نیاز انرژی
  
  

✏️ تکلیف دانشجو (برگه تحویلی به مربی)

دانشجوی عزیز، لطفاً:

✔️ ۱) هر دو رژیم را روی برگه مخصوص بخش بنویس

▪ عنوان رژیم
▪ اهداف
▪ غذاهای مجاز
▪ غذاهای ممنوع
▪ برنامه ۲۴ ساعته (صبحانه، ناهار، شام، میان‌وعده)

✔️ ۲) دلیل انتخاب هر غذا را به صورت کوتاه بنویس

مثال:
«موز → کاهش تحریک گوارش + منبع پتاسیم»

✔️ ۳) نسخه رژیم را برای سنین مختلف تغییر بده

(نوزاد، نوپا، کودک بزرگ‌تر)

✔️ ۴) برگه را تحویل بده تا بازخورد دقیق بگیرین

لطفاً برای هر مورد پاسخ بده:

🍼 سناریو ۱ — کودک ۱۸ماهه با اسهال و استفراغ

مادر می‌گوید: «فقط بهش شیر و ماست می‌دم.»
سه توضیح علمی برای اصلاح رژیم بنویس.

🍎 سناریو ۲ — کودک ۶ ساله با UTI

مادر می‌پرسد: «آب کم می‌خورد، چی کار کنم؟»
دو راه افزایش مصرف مایعات + دو غذای مناسب پیشنهاد کن.

🍲 سناریو ۳ — کودک ۳ ساله با تب ۴۰ درجه

چه غذاهایی مناسب هستند؟ و چرا؟